診療のご予約をされた方へ

問診フォームにご回答いただいても来院予約にはなりません。お電話でのご予約完了後、問診フォームにご回答ください。

質問は53問あります。（所要時間 10分程度）

受付にて、オンラインにて問診フォームに回答した旨、お伝えください。

該当する項目は、いくつでも選択してください。（複数選択可）
ご入力いただいた情報は診療以外には一切使用いたしません。できるだけ詳しくご入力ください。